응급 환자 관리 - 쇼크(shock)

안녕하세요~~ 응급실 간호사 릴리입니다.!!

 

오늘부터 다양한 응급상황에 대한 대처 방법을 알아보도록 하겠습니다.

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첫 번째로 배울 내용은 바로 쇼크(shock)입니다.

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쇼크란?

하나의 단순한 질병이 아니라 임상 증후군이며 심한 출혈, 화상, 충격, 손상, 중독, 과민반응(allergy) 등

여러 가지 원인에 의해 일어날 수 있습니다.

여러 원인에 따라 치료와 관리 방법도 너무 다릅니다.

 

이번 글에서는 쇼크의 정의, 종류, 그리고 쇼크 환자에게 필요한 응급간호에 대해 살펴보고자 합니다.

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1. 쇼크의 정의

• 쇼크(shock)란?
  • 신체 조직으로 산소, 전해질, 당과 수액 등의 관류가 부적합한 경우 발생하는 비정상적인 상태로서, 전반적인 순환 부전으로 전신 조직의 산소요구량에 비해 조직으로 공급되는 산소량의 불균형이 발생하는 것
  • 조직별 저 관류 진행속도는 중추신경계는 4~65분이며, 신장은 45분, 골격이나 근육은 2시간 이상의 시간이 초래되면 영구적인 손상을 초래함.

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2. 쇼크의 종류

• 쇼크는 원인에 따라 여러 가지로 분류되며, 각각의 쇼크는 서로 다른 치료와 간호가 필요합니다. 하지만 쇼크는 어떤 원인에 의해서든 조직관류(tissue perfusion)가 부적절한 상태를 의미
  • 정상적인 조직관류를 위해 필요한 기능
    • 박출기능 : 심장
    • 적절한 순환 혈류량: 혈액 및 혈장
    • 혈관계 기능: 심장박출량 및 순환 혈류량 변화에 따라 적절한 반사 기능(혈관확장 및 수축)
      • ex) 출혈: 혈액량↓ → 말초혈관 수축 → 피부나 근육조직 등 비중추기관의 혈류량↓
• ✨쇼크의 종류✨
  • 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)
    • 비정상적 기능 부위: 순환 혈류량(혈액 및 혈장)
    • ex) 대량 출혈(혈액손실), 화상(혈장손실), 중증설사(세포외액손실), 중증발한(세포외액손실) 등
    • 혈액의 양이 부족해지면서 심장이 충분한 혈액을 펌프질할 수 없게 되고, 이로 인해 조직에 산소와 영양소가 공급되지 못함.
    • 만약, 원인을 알 수 없으면서 저혈량 쇼크가 의심되면 일단 저혈량성 쇼크에 준하여 처치해야 함.
  • 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)
    • 비정상적 기능 부위: 박출기능(심장-심근)
    • ex) 심근경색, 심부전, 부정맥 등
    • 심장의 펌프 기능이 손상되어 심장이 혈액을 충분히 펌프질하지 못하면서 혈압이 낮아지고, 장기와 조직에 필요한 산소 공급이 부족
  • 신경성 쇼크(Neurogenic Shock)
    • 비정상적 기능부위: 혈관계 기능
    • ex) 척추손상, 뇌 외상, 신경 손상 등
    • 중추 신경계 손상으로 인해 발생하며 신경계가 혈관을 적절히 조절하지 못하게 되어 혈관이 확장되고, 혈압이 급격히 떨어지는 상태를 유발.
      • 교감신경이 혈관이완 및 혈관수축을 관장
        • 위장 팽만, 폐색전증, 척추손상 -> 적절하게 혈관 반응X(수축과 이완)
        • 당뇨병, 간경화 -> 교감신경 장애로 반응X
  • 혼합형 쇼크(Mixed Shock)
    • 비정상적 기능부위: 심장의 펌프 기능 및 혈관계 기능
    • ex) 과민반응(anaphylaxis), 패혈증(sepsis).
      • 아나필락시스 쇼크(아나필락시스 anaphylactic shock)
        • 심각한 알레르기 반응으로 혈관이 확장되고, 기도가 좁아지며 혈압이 떨어지는 상태를 유발.
        • ex) 특정 약물, 음식, 벌독 등에 의한 알레르기 반응
      • 패혈성 쇼크(Septic shock)
        • 심각한 감염으로 인해 혈류로 세균이나 독소가 퍼져 전신 염증 반응을 일으키며, 이로 인해 혈관이 확장되고 혈압이 크게 떨어져 조직에 산소 공급이 어려워짐.
    • 두 가지 이상의 쇼크 유형이 동시에 발생하는 상태

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3. 쇼크 환자의 관리

• 사정 및 진단
  • 병력 및 임상증상을 통해 진단이 이루어짐
  • 혈압하강이 꼭 쇼크를 의미 하지 않음
    • 혈압하강은 모든 신체의 보상기전이 기능하지 못함을 의미 -> 쇼크 상태의 마지막 증상
    • 특히, 팔에서 측정된 혈압은 팔의 관류상태를 나타내며 주요 장기로의 관류상태를 의미하는 것이 아님!!
  • 의식수준은 뇌의 관류상태를 의미하며 가장 중요한 자료
    • 혼동, 지남력장애, 무의식 등이 있으면 뇌의 관류상태 부적절함을 의미
  • 소변배출량은 신장의 관류상태를 의미
    • 시간당 소변배출량이 적어도 30~50cc를 유지해야 정상이라고 봄 (but, 유치도뇨관 삽입상태가 아닌 경우 측정어려움 -> 현장에서는 의식수준변화를 사정하여 중추기관으로의 관류상태를 사정)
  • ✨다음 환자의 경우 쇼크로 진전될 확률이 높음, 세심한 관찰이 필요!!
    • 노인, 특히 요로감염 환자
    • 출혈 및 외상환자
    • 광범위 심근경색 환자
    • 임산부
    • G(-)균에 의한 패혈성 쇼크가 의심되는 환자: 패혈성 유산(septic abortion), 화상, 당뇨병, 악성종양
• 일반적인 증상 및 징후
  • 의식혼동 및 불안정
  • 호흡(RR): 빠르고 얕음
  • 맥박(HR): 빠르고 약함(신경성 쇼크 시 맥박이 느려질 수 있음)
  • 말초혈관의 허탈(collapse)
  • 피부: 차고 축축하며 창백함(신경성 쇼크 시 따뜻하고 건조해짐)
  • 혈압(BP): 하강(가장 마지막 징후)

• 일반적 처치
  • "목표: 뇌, 신장 등 주요 장기로의 관류상태 유지!!!"
  • 기도유지와 산소공급
    • 의식이 저하된 환자의 경우 기도가 폐쇄되지 않도록 기도를 확보하고, 필요한 경우 기관 삽관을 시행합니다. 산소 마스크 또는 비강 캐뉼라를 통해 고농도의 산소를 투여하는 것도 도움
  • 순환유지
    • 수액 공급: 혈액량이 감소한 저혈량성 쇼크에서는 신속한 수액 공급이 필수적입니다. 링거액, 생리식염수 등을 정맥으로 빠르게 주입하여 혈액량을 보충
    • 혈압 유지: 혈압이 낮아진 경우, 필요시 혈관 수축제(노르에피네프린) 등을 사용하여 혈압을 안정
    • 심장 모니터링: 심인성 쇼크의 경우, 심장 모니터링을 통해 심박수, 리듬을 관찰하고, 필요시 심장 강화제(도부타민) 등을 투여하여 심기능을 회복
  • 체위 유지
    • 두부나 흉부손상 환자를 제외하고는 뇌혈류 유지를 위하여 15~30° 정도로 하지를 올려준다
    • Trendelenberg 체위(환자의 다리를 심장보다 높게 올리는 체위)는 호흡을 저하시키고 심장에 부담을 주므로 잘 사용하지는 않음.

• • 체온 조절
    • 쇼크 상태에서는 체온 조절이 어려울 수 있습니다. 패혈성 쇼크와 같은 경우에는 고체온이 발생할 수 있으므로 체온을 낮추기 위한 조치가 필요하고, 저혈량성 쇼크에서는 체온이 급격히 떨어질 수 있으므로 체온 유지를 위해 따뜻한 담요를 사용하거나 온열기를 사용하는 것이 좋음.
• 쇼크 종류에 따른 처치
  • 저혈량성 쇼크(Hypovolemic Shock)
    • 저혈량성 쇼크는 대개 대량출혈로 인하여 초래
    • 사정
      • 앙와위에서 좌위로 체위변경 시 맥박수가 분당 20회 이상 증가하면 1단위 정도의 혈액 손실을 의미
      • 수축기혈압이 70mmHg 이하이고, 맥박수가 1분당 130회 이상으로 증가하면 총혈량 중 40%가 상실되었음을 의미
        • 팔에서 혈압측정이 불가능 -> BUT 다음부위에서 맥박이 촉진된다면 대략적인 수축기혈압을 알 수 있다.(임상에서 생각보다 많이 쓰임!!!)
          • 대퇴맥박 촉진: 약 60mmHg
          • 경동맥 촉진: 약 70mmHg
          • 요골동맥 촉진: 약 80mmHg
    • 치료
      • 수액 공급 시 가능하면 교질액을 투여하고 여의치 못하면 생리식염수나 링거액을 사용한다.(빠르게 투여 full dropping)
      • 혈액손실이 많을수록 한 개 이상의 정맥 주입로를 확보하고, 이때는 굵은 바늘을 사용한다.
        • 보통, 혈액손실이 많은 경우 수액라인, 수혈라인 각각 확보하는 경우 대다수!
  • 심인성 쇼크(Cardiogenic Shock)
    • 심장성 펌프 기능 부전으로 부적합한 조직관류와 산소 공급이 이루어질 때 나타난다. 보통, 급성심근경색증, 부정맥, 심낭압전, 심장좌상, 폐수종, 심한 울혈성 심부전 및 대동맥류의 박리 등에 의해 발생.
    • 사정
      • 혈압 하강, 의식 장애, 소변량 감소, 차고 축축한 피부(입술과 손톱 청색증), 흉통(가슴통증)
      • 맥박: 불규칙하고 약하고 빠름
      • 심박출량 감소
      • 청진상 미약한 심음
      • 경정맥 팽만
    • 치료
      • 수액보충부터 시작
        • 심인성 쇼크라도 구토, 수분섭취량 감소, 발한 혹은 잠혈로 인하여 저혈량성 쇼크도 존재할 수 있기 때문에
      • 의사에 처방에 따라 교감신경계 약물을 투여한다.
        • 교감신경계 약물을 사용할 경우 microdrip infusion set를 사용하여 정확한 속도로 주입
        • Dopamine(HCI intropin), Norepinephrine(Levophed), Metaraminol(Aramine) -> 단독라인 !
  • 신경성 쇼크(Neurogenic Shock)
    • 넓은 부위의 혈관 확장으로 말초혈관 저항이 부적절하게 나타나서 모세혈관상에 불균등상태의 혈액이 울혈 -> 정맥혈액의 귀한을 감소-> 심장 박출량의 감소와 동맥압의 하강
    • 중추신경계, 척수의 손상, 세균감염에 의한 패혈증, 과민성 반응과 인슐린 과잉 투여 또는 호르몬 불균형에 의한 상태에서 나타남
    • 대부분의 신경성 쇼크는 일시적 현상으로서 쇼크 체위로 해결된다.
    • 심한 경우는 혈액손실이 전혀 없어도 순환혈액량을 보충해준다.
    • 일시적으로 혈관수축제를 사용하기도 한다.
  • 혼합형 쇼크(Mixed Shock)
    • 패혈성 쇼크(Septic shock)
      • 신체의 모든 생리체계에 영향을 미칠 정도의 광범위 감염이 있을 때 나타난다. by 요도계 감염의 전파, 복막염, 포도상구균, 연소ㅐ상구균의 감염, 폐렴, 심내막염 등
      • 사정
        • 오한, 발열, 구토, 설사
        • 맥박 및 호흡 증가(후기에는 심부전 및 호흡부전)
        • 혈압하강
        • 차고 창백한 피부
        • 혼미한 정신상태
        • 배뇨량 감소
      • 치료
        • 지속적 관찰: 중심정맥압, 매 시간 소변량, 활력징후, 의식변화 관찰
        • 호흡 보조: 기도 유지를 통해 인공호흡기구 사용으로 산소 공급
        • 수액 주입: 중심정맥압 등을 지침으로 낮은 경우에 보충한다. 폐 동맥압이 높으면 폐부종 초기 지표가 되므로 수액량을 줄여야 한다.
        • 혈관수축제: 의사에 지시에 따라 dopamine, isoproternole, norepinphrine을 투여한다.
    • 과민성 쇼크(Anaphylactic shock)
      • 알레르기에 의한 면역성 반응으로 증상과 징후가 가장 중증이다.
      • 사정
        • 초기 증상: 말초가 따끔거리거나 전신이 훈훈하고, 불안감, 머리가 텅 빈 느낌, 피부 홍조 및 소양감(가려움)
        • 오심과 구토, 경련성 복통, 숨가쁨, 인후 이물감 등
        • 두드러기(24시간 이내 소실되나 48시간 이상 지속되기도 한다)와 종창이 얼굴, 혀, 입술 등에 나타나고 청색증을 볼 수 있다.
        • 호흡기 증상: 흉부압박감, 기침, 호흡곤란, 쉰 목소리 등, 청진상 쌕쌕거리는 소리
        • 심혈관 증상: 혈압 저하, 맥박 증가, 현기증과 창백한 피부, 의식 소실 등
        • 위장관 증상: 오심, 구토, 복통, 설사
      • 치료
        • 원인물질은 신속하게 제거한다.
        • 산소 투여로 호흡 기능과 순환 기능 유지가 필요하다.
        • 약물 투여로 의사의 지시에 따라 에피네프린 1 : 1,000 을 0.3~0.5ml 피하(SC)로 주사한다.
        • 활력징후의 지속적 관찰이 필요하다.

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응급실에서 근무를 하다 보면 정말 다양한 환자가 내원합니다.

특히, 중증 환자의 경우 활력징후가 안정적이다가도 갑자기 쇼크 상태로 빠지는 경우도 너무 많습니다!!

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기도 확보, 산소 공급, 수액 치료, 약물 투여 등의 기본적이면서도 중요한 간호 조치가 이루어져야 하며,

환자의 상태를 지속적으로 모니터링하면서 변화에 신속히 대응하는 것이 필요합니다!!

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여러분도 응급 상황에 대한 준비를 철저히 해서, 언제든지 신속하게 대응할 수 있길 바랍니다.!!!

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다음 포스팅에서 다시 만나요!